De juiste zorg
op de juiste plaats

Nederland vergrijst en West-Brabant in het bijzonder. Dit vraagt om een regionale aanpak tussen de eerste- en tweedelijns zorgaanbieders. Transmurale Zorg regio Breda zorgt ervoor dat de juiste zorg op de juiste plaats is.

Het doel is voorkomen dat ouderen te snel in het ziekenhuis terecht komen. En dat het voor de ouderen na het ziekenhuisverblijf soepel geregeld wordt. Hiervoor hebben ziekenhuizen, verpleeg- en verzorgingsorganisaties een intensief samenwerkingsverband opgericht: Transmurale Zorg (TMZ). Betrokken zorgprofessionals maken met elkaar de situatie voor de patiënt zo prettig mogelijk door snel met elkaar te schakelen. TMZ spreekt dezelfde taal, kent elkaars expertise goed en weet elkaar snel te vinden voor advies. De dienstverlening van de verschillende zorgverleners is naadloos op elkaar afgestemd.

Home

Het AanmeldPortaal is een zorgloket voor huisartsen/-posten en spoedeisende hulp. Het doel is voorkomen dat kwetsbare ouderen onnodig in het ziekenhuis worden opgenomen en direct de juiste zorg op de juiste plaats ontvangen.

Er is sprake van spoed als

  • er een plotselinge wijziging in de gezondheidssituatie plaatsvindt (aandoeningen, stoornissen, beperkingen van een cliënt of van de informele hulp zoals het wegvallen van mantelzorg)
  • die leidt tot een substantieel andere inhoud (functie en/of plaats) en omvang van de benodigde zorg
  • waarbij het noodzakelijk is om opname binnen 24 uur in te zetten om onaanvaardbare gezondheidsrisico’s voor de cliënt en/of zijn gezin en/of woonomgeving te voorkomen.

In geval van spoed; neem dan contact op met de triagist. De triagisten weten of en waar er een spoedbed vrij is. Dit nummer is van maandag tot en met vrijdag van 9.00 tot 18.00 uur bemand.

Heeft u vragen of opmerkingen? 
Stuur een mail naar info@hetaanmeldportaal.nl

Een actueel overzicht van beschikbare plaatsen in revalidatielocaties, verzorgings- en verpleeghuizen en woongebouwen in regio West-Brabant. U, als verwijzer, kunt zelf telefonisch contact opnemen met de aanbieder die een plaats beschikbaar heeft. Wij vragen u tijdig en bij voorkeur overdag aan te melden, waardoor voorkomen kan worden dat onnodige plaatsingen in de ANW-uren plaatsvinden.

Op verwijshulp.nl is een triagefunctie opgenomen die u helpt om tot de meest passende zorg te komen.

Verwijzers kunnen 24 uur per dag terecht voor consultatie bij een Specialist Ouderengeneeskunde. Door 085 - 484 25 15 te bellen, komt u direct in contact met een Specialist Ouderengeneeskunde voor de consultatie. 

Dit nummer is niet bedoeld voor plaatsing op een beschikbaar bed.

Soms is het met professionele thuiszorg mogelijk om de kwetsbare oudere nog zelfstandig in de vertrouwde omgeving te laten wonen. Via de de stoplicht-app is te zien welke thuiszorgorganisaties capaciteit hebben om de patiënt te helpen.

De werkgroep KOEL houdt zich bezig met het maken van afspraken en ontwikkelen van een herkenbaar logistiek ketenproces voor zowel de zorgvrager als zorgverlener. 

Proces van toeleiding
Op het moment dat de zorgbehoefte van een oudere niet meer thuis op te vangen is doordat deze groter is geworden of de zorgbehoefte is gelijk gebleven maar het netwerk om de oudere heen kan dit niet meer leveren, ontstaat er een kantelmoment. Zodra dit moment er is, is er de noodzaak dat er een duidelijke route is voor de zorgverleners en wat zij voor de patiënt/cliënt kunnen betekenen. Wie doet wat en welke afspraken zijn er.

Er zijn afspraken gemaakt over samenwerking en het benutten van elkaars expertise. Het duaal aanmelden is hiervan een voorbeeld. Zowel de huisarts als de wijkverpleegkundige kan een kwetsbare oudere aanmelden. Voorheen kon alleen de huisarts dat. Alle huisartsenpraktijken werken (of kunnen dit via hun zorggroep regelen) met een kernteam om de zorg voor kwetsbare ouderen gezamenlijk vorm te geven. Alle afspraken die gemaakt zijn en de werkwijze is vastgelegd in het proces van toeleiding.  

Advance Care Planning (ACP)
Aan de hand van de dataset wordt op één plaats en op dezelfde manier gegevens (dataset) verzameld voor ACP. In deze dataset staat benoemd welke gegevens van de patiënt vastgelegd moeten worden. De landelijke leidraad proactieve zorgplanning is onderdeel van de dataset.

Klik hier voor de video waarin dit wordt toegelicht. 

Transmurale Zorg (TMZ) regio Breda bestaat uit verschillende organisaties die een gezamenlijke visie hebben op de ouderenzorg. TMZ bestaat uit het Amphia ziekenhuis, VVT-instellingen, revalidatiecentra en huisartsenzorggroepen. Sinds 2018 heeft TMZ een nauwe afstemming met zorgverzekeraar CZ. 

Realisatiesessie #8

Benieuwd naar de laatste ontwikkelingen in de Transmurale Zorg Breda e.o.? Tijdens realisatiesessie #8 stond Advance Care Planning centraal, is teruggekeken op 2021 en vooruitgekeken naar wat we gaan doen in 2022.

Onze gezamenlijk droom: “Het realiseren van de juiste zorg op de juiste plaats. Dit doen we door de ketenzorg in de regio Breda te optimaliseren, instroom te voorkomen en de door- en uitstroom uit het ziekenhuis én de VVT te bevorderen. Betrokken zorgaanbieders en professionals werken allen vanuit eenzelfde visie en spreken eenzelfde taal, met behoud van ieders specifieke rol en expertise.”